При сэндвич технике в полостях i класса стеклоиономерный цемент должен

Обновлено: 04.05.2024

Сэндвич-техника с применением SDR™ в реставрации жевательной группы зубов

Не секрет, что одними из основных показателей работы стоматолога являются отсутствие осложнений после лечения и долгосрочный положительный результат. Однако при реставрации зубов жевательной группы немалое значение имеет и эргономичность работы, поскольку именно при восстановлении жевательных зубов, ввиду объемности работы, уходит большое количество времени.

Существует множество техник реставрации композитными материалами. И все эти способы реставрации жевательных зубов были созданы с целью минимизировать стресс полимеризационной усадки и вытекающие из него осложнения. Рассмотрим все по порядку.

Техника направленной усадки по Бертолотти: две трети объема полости заполняется композитом химического отверждения, а остальная часть — фотополимером. Дело в том, что у химических композитов усадка направлена в сторону высокой температуры — к пульпе зуба и области десны. Данная техника устарела и на нынешний день практически не употребляется.
Техника направленной полимеризации. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света, поэтому, чтобы не произошло отрыва композита от стенок полости, светоотверждение каждой порции композита, толщина которой не должна превышать 2 мм, осуществляется через сохраненные структуры зуба. Необходимо также облучать дополнительно контактные поверхности, если они подлежат восстановлению.
Техника U-образного внесения материала. Рассчитана на трехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба. Актуальна только в очень небольших полостях.
Техника горизонтальных слоев. Композит вносится в полость горизонтальными слоями тощиной не более 4 мм параллельно дну полости. Актуально только для пакуемых композитов.
Техника слоеной реставрации. Преследует несколько целей: предотвратить наноподтекание после адгезивной обработки тканей зуба, минимизировать усадку, заполнить неровности поверхности отпрепарированной полости и улучшить адаптацию последующих порций композита к тканям зуба. Полость заполняется до дентинно-эмалевой границы жидкотекучим фотополимером толщиной менее 1 мм, затем объем полости восстанавливается микрогибридным или пакуемым композитом.
Cbc-техника (composite bonded compomer) — сочетанное применение компомера и композита. Неактуальна в настоящее время.
Сэндвич-техника с использованием стеклоиономерных цементов: объем дентина зуба восстанавливают СИЦ классическим, двойного или тройного отвердевания; окклюзионная поверхность и область контактного пункта — микрогибридный или пакуемый композит.

Наиболее распространенные из этих техник — техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Каждая из них несовершенна; конечно, в стоматологии трудно найти что-либо абсолютно совершенное, но к этому необходимо стремиться. Именно поэтому появляются новые разработки, совершенствуются технологии и т. д. Все эти усилия направлены, с одной стороны, на устранение недостатков предыдущих версий и облегчение работы врача, а с другой — на то, чтобы вылечить пациента.

Наиболее распространенные среди техник реставрации — техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Однако каждая из них несовершенна
Хотелось бы более подробно остановиться на недостатках применения сэндвич-техники с использованием СИЦ. С одной стороны: химическая связь с тканями зуба и выделение фтора, близость коэффициента термического расширения материала к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости абсолютной изоляции операционного поля; с другой — масса недостатков. Прежде всего это низкие показатели химической адгезии к твердым тканям (2—8 МПа для химических СИЦ и 8—12 для гибридных).

Нарушение структуры стеклоиономера при кондиционировании, а его необходимо обязательно проводить, если СИЦ перекрывается фотополимером. Высокий риск отрыва СИЦ от дна полости в процессе полимеризации поверхностного слоя композита. Длительное время полимеризации химического стеклоиономера.

Растворимость СИЦ под воздействием ротовой жидкости, малый срок службы и неудовлетворительная эстетика, хрупкость, трудность полировки. Дело в том, что отвердевание классических СИЦ происходит по типу ионообменной реакции: ионы водорода, присутствующие в водном растворе поликарбоновых кислот, обмениваются с ионами кальция и аллюминия стекла, входящего в порошок СИЦ, т. е. эти ионы связывают гидроксильный группы поликарбоновых кислот, и образуется матрица СИЦ, в которой расположены непрореагировавшие частицы стекла.

В начальной стадии отвердевания формируются кальциевые полиакрилатные цепочки (реакция схватывания до нескольких минут), но эти цепочки могут растворяться в воде, поэтому пломба из СИЦ должна быть защищена от влаги на время полного отвердевания. Затем вступают в реакцию ионы алюминия, придающие прочность конструкции за счет поперечного стягивания полиакрилатных цепочек, — образуется пространственная структура. Именно на этом этапе происходит окончательное формирование матрицы цемента. Завершение этой фазы происходит через 2—3 недели у классических СИЦ, у гибридных — за 40 секунд. Окончательная структура — это частицы стекла, окруженные силикогелем и расположенные в матрице поперечно сшитых молекул поликарбоновых кислот (полиакрилат металла).

У гибридных СИЦ с двойным и тройным механизмом отверждения первая стадия схватывания происходит за счет фотоинициации концевых радикалов, а вторая — как у классических СИЦ. Преимущества гибридов — в улучшении физико-химических свойств, а недостаток в том, что в участках, недоступных для фотоинициации, отверждение происходит за счет классической химической реакции. У СИЦ тройного отверждения в составе есть микрокапсулированный редокс-катализатор, дополняющий реакцию фотоактивации самотверждением композитной составляющей цемента, но требующий праймирующего агента.

Таким образом, у всех стеклоиономерных цементов процесс полного отверждения происходит не за один день, что влечет за собой целый ряд неудобств в работе врача и возможности возникновения осложнений:

Токсичность по отношению к пульпе обусловлена раздражающим действием ионов водорода в течение 1 суток, т. к. реакция отверждения еще не прошла.
Расширение гибридных СИЦ при отверждении на 3—4 %.
Появление микротрещин при пересушивании дентина.
Появление постоперационной чувствительности, ввиду гидрофильности СИЦ, дентинная жидкость стремится по направлению к пломбе, вызывая дегидратацию дентинных трубочек, и, соответственно, происходит раздражение отростков одонтобластов.
Необходимость абсолютной изоляции операционного поля в случае применения гибридных СИЦ.
При использовании СИЦ для сэндвич-техники процесс кондиционирования поверхности цемента ортофосфорной кислотой приводит к чрезмерной шероховатости его поверхности, что затрудняет адаптацию поверхностного слоя композита.

Безусловно, не стоит полностью отказываться от применения СИЦ, т. к. их положительные свойства: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность (диффузия ионов фтора в зубные структуры) — незаменимы в некоторых клинических ситуациях.

Основные положительные свойства СИЦ: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность
Следующая проблема, требующая внимания, касается полимеризационной усадки и ее следствия — полимеризационного стресса. Такие осложнения при реставрации жевательных зубов, как нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д., связаны с полимеризационным стрессом. Ведь именно в полостях 1-го и 2-го класса самый высокий С-фактор.

Необходимо понимать, что полимеризационная усадка фотополимера — это уменьшение объема материала в процессе полимеризации, которая происходит практически мгновенно, за 1—2 секунды. Чтобы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Когда материал твердеет, остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее поверхностное напряжение всей системы.

Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки. Этот показатель зависит не от самой усадки, которая у некоторых композитов может быть минимальной, а от количества остаточных непрореагировавших мономеров, т. е. от степени конверсии материала.

Для контроля соотношения усадки и стресса применялись техники направленной полимеризации композита, послойного внесения, мягкого старта и т. д. При этом объем выполняемой реставрации ограничен полимеризационным стрессом.

Одним из способов борьбы с полимеризационным стрессом является применение композитов с низкой усадкой и низким полимеризационным стрессом в объемных реставрациях. Таким материалом является новый композит, разработанный Dentsply™, — SDR™: умный заменитель дентина — однокомпонентный фторсодержащий светоотверждаемый рентгеноконтрастный композитный материал. Разработан для применения в качестве основы реставраций классов 1 и 2. Имеет рабочие характеристики, типичные для текучих композитов, но может вноситься слоями 4 мм с минимальным полимеризационным напряжением. Имеет свойство самовыравнивания, что дает возможность точной адаптации материала к стенкам отпрепарированной полости. Доступен в одном универсальном оттенке, может покрываться любыми композитами на основе метакрилатов.

В SDR™-технологии в органическую матрицу было встроено инновационное химическое соединение — модулятор полимеризации. Это соединение химически замедляет скорость реакции полимеризации, влияя на степень конверсии материала, а значит, и на количество остаточного мономера.

Это явление можно условно назвать химической полимеризацией с мягким стартом. Новая смола придала композиту SDR™ особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности полости, заполняя труднодоступные места. Это свойство очень важно и для моделировки контактного пункта. Толщина ингибированного кислородом слоя после полимеризации значительно меньше, чем, например, у спектрума, что при плотной адаптации матрицы к тканям зуба позволяет исключить этап финишной обработки области контактного пункта.

Итак, подведем итоги и попытаемся ответить на часто задаваемые вопросы при использовании SDR™:

Усадочное напряжение составляет 1,5 МПа.
Прочность на сжатие 242 МПа.
Прочность на изгиб 115 МПа.
Средний размер частиц 4,2 микрон.
Материал на 68 % наполнен по массе и на 45 % по объему.
Срок годности 2,5 года.
Рентгеноконтрастность 2,2 мм.
Усадка 3,5 %.
Время полимеризации 20 сек.
Один универсальный оттенок упрощает процедуру лечения.
Самовыравнивается, обеспечивая великолепную адаптацию.
Содержит 2—3 % наночастиц по массе.
Совместим с любыми композитами на основе метакрилатов, а также с адгезивами.
Химический состав — метакрилатный полимер пониженного полимерного стресса с гибридным стеклонаполнителем.
Полимеризационный стресс с использованием SDR™ значительно ниже, чем при использовании послойной техники.
Не показан для случаев препарирования с помощью воздушной абразии.
Имеет усадку в пределах величин, характерных для традиционных универсальных композитов, но напряжения, возникающие в материале, снижены на 60 %.
Экономия времени врача составляет 40 %.
Создание контактного пункта проводится так же, как и при работе с обычными композитами, т. е. матрица припасовывается и плотно прижимается к соседнему зубу.
Показан для открытой и закрытой сэндвич-техники.
Износоустойчивость в аппроксимальной зоне сравнима с Esthet X®HD и Gradia Direct.
Легко вносится в маленькие полости, которые являются труднодоступными для послойной техники.
Может использоваться при обширных полостях класса 1 и 2, что само по себе является расширением показаний для прямых реставраций.
Умеренное выделение фторидов в течение 15 недель (тесты in vitro).
Излишки материала на краях полости можно удалить ворсинчатым аппликатором, слегка смоченным остатками адгезива.
Самовыравнивание происходит менее чем за 10 сек.
Толщина внесенного материала должна быть не более 4 мм.
Большие полости следует заполнять с мезиального края и дать материалу протечь до дистального.
SDR™ должен доходить до дентинно-эмалевой границы, а толщина перекрывающего композита не менее 2 мм. Если необходимо замаскировать окрашенный дентин, то слой перекрывающего композита может увеличиваться, но никак не уменьшаться.
Если SDR™ введен с избытком и заполимеризован и осталось мало места для перекрывающего композита, необходимо: а) убрать лишний материал сошлифовыванием; б) провести кондиционирование поверхности для очищения поверхности и протравливания эмали; в)нанести бонд, заполимеризовать; г) внести перекрывающий материал. Эта процедура справедлива только для техники тотального травления.
Совместим с Core X™-flow.
Не проявляется белый ингибированный кислородом слой, как, например, у текучего композита «Икс-флоу», который необходимо блокировать глицерином.

Примеры клинического применения SDR™ в технике открытого и закрытого сэндвича.

Клинический случай № 1

Применение SDR™ + EsthetX®HD для реставрации 45 и 46 зубов (рис. 1—10).

Рис. 1. Исходная ситуация. Рис. 2. После препарирования и изоляции рабочего поля.
Рис. 3. Область контактного пункта и щечная поверхность. Рис. 4. Моделировка срединного щечного бугра EsthetX®HD.
Рис. 5. Моделировка всех бугров оттенком body EsthetX® HD и эмалью EsthetX® HD. Рис. 6. Установка контурной матрицы в 45 зубе.
Рис. 7. Вид с вестибулярной стороны контактного пункта, смоделированного SDR™. Рис. 8. Окклюзионный вид контактного пункта.
Рис. 9. Завершенная реставрация без финишной обработки. Рис. 10. Завершенная реставрация после финишной обработки.

Клинический случай № 2

Применение SDR™ + Spectrum®TPH для реставрации 16 зуба (рис. 11—16).

Рис. 11. Изоляция рабочего поля после препарирования. Рис. 12. Установка контурной матрицы после тотального травления и адгезивной обработки. Рис. 13. SDR™ внесен в полость.
Рис. 14. Моделировка маргинального валика. Рис. 15. Завершенная реставрация без финишной обработки. Рис. 16. Завершенная реставрация после финишной обработки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достаточно лишь попробовать работать этим материалом, и отказаться от него будет уже невозможно. SDR™ — это материал, решающий основные проблемы реставрации жевательных зубов. Не исключена возможность дальнейшего усовершенствования материала, будут проводиться дальнейшие исследования по расширению его возможностей, анализ клинического использования. Компания Dentsply™ делает все возможное, чтобы сделать работу врача эргономичной, качественной и рассчитанной на долгосрочный положительный результат.

Методика препарирования и реставрации фронтальных зубов С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИЦ, КОМПОМЕРОВ («СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА»)

Стеклоиономерные цементы и компомеры применяются для пломбирования небольших полостей III, V классов по Блэку.

Полости III класса не требуют дополнительных методов диагностики. Чаще всего пациенты сами обращаются к стоматологу с жалобами на «просвечивание» темного пятна или дефект в центральном зубе. Из диагностических методов достаточно «подсветки» стоматологическим зеркалом, чтобы поставить правильный диагноз. После инфильтрационной анестезии (необходимо помнить, что во фронтальном участке зубов эта манипуляция болезненна) устанавливается коффердам, оптидам. Для изоляции могут использоваться ретракционные нити, причем нити устанавливаются около причинного и рядом стоящего зубов. Нити рекомендуется устанавливать после препарирования, ее размер зависит от состояния тканей пародонта, желательно использовать размеры - 00, или 000, в крайнем случае первый номер. Максимальное нахождение под десной - 15-20 минут. Необходима осторожность и аккуратность при введении нити, чтобы предотвратить травмирование эпителиального прикрепления. Рекомендуемые нити - без пропитывания эпинефрином (рис. 177). Для относительной изоляции, в проекции выхода протоков слюнных желез можно использовать приспособления Dry Tip (Monlycke Health Care - рис. 178). В межзубный промежуток с вестибулярной поверхности вводится клин, в большинстве случаев деревянный. Клин подготавливает зубы к последующему установлению матричной системы, раздвигает их и защищает десну от возможной травмы во время препарирования бором.

До начала препарирования не забудьте проверить прикус, провести окклюзионные пробы и с помощью артикуляционной бумаги определить окклюзионные контакты на зубах.

Важным этапом является раскрытие кариозной полости. До начала препарирования необходимо определить, с какой поверхности (вестибулярной или небной) начинать препарирование. Если кариозный очаг находится ближе к вестибулярной стенке, доступ рекомендуется делать с этой поверхности, если ближе к небной - доступ осуществляется с небной поверхности (рис. 179а, б). Данный метод позволяет восстанавливать не «сквозной» дефект, а полость с сохраненной стенкой. Такие полости удобны при восстановлении и наиболее просты при передаче цвета и опаковости твердых тканей зуба.

В процессе раскрытия удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если по режущему краю остается тонкий слой эмали, менее 2 мм, она также иссекается.

Рисунок 179

Этап некротомии выполняется тщательно и аккуратно. Необходимо помнить, что рог пульпы близко расположен в латеральных верхних резцах, в центральных и латеральных нижних резцах. Для этапа некротомии используйте только микромоторный наконечник. Удаляйте деминерализованную эмаль в придесневой области, на аппроксимальных гранях (рис. 180). Для контроля некротомии используйте кариес-маркеры.

Этап профилактического расширения не выражен, реставрация в этой области доступна средствам индивидуальной гигиены щетка, зубная паста, флоссы, ополаскиватели и Т.Д.).

При формировании полости препарируются округлые или овальные «мягкие» контуры, без острых углов.

Если для реставрации используются стеклоиономерные цементы или компомеры, и доступ к полости осуществлен с небной поверхности, нет необходимости препарировать скос. Края эмали сглаживаются, обязательно проверяются окклюзионные контакты (выведение края полости за точки.

Если для пломбирования полости используются стеклоиономерные цементы, подкладочный материал не применяется.

Этапы пломбирования СИЦ заключаются в следующем:.

Полость промывается дистиллирован-.нпйбгдой и подсушивается.

Вносится кондиционер или праймер (рис. 181).

I вариант - кондиционер втирается в дентин зуба, затем смывается, полость подсушивается;.

II вариант - праймер вносится в полость, втирается, не смывается, подсушивается (рис. 182), затем светоотверждается.

До работы с любым реставрационным материалом необходимо ознакомиться с инструкцией применения!.

Стеклоиономерный цемент химического отверждения вносится одной порцией;.

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения (гибридный) вносится послойно и каждый слой отверждается 20 или 40 секунд (Ketac N100, ЗМ ESPE);

Рисунок 180

Рисунок 181

Рисунок 183

Рисунок 184

5. Стеклоиономерная система Vitremer (ЗМ ESPE) вносится одной порцией и светоотверж-дается 40 секунд (рис. 183).

При окончательной обработке (полировании и шлифовании) реставрации из стеклоиономерного цемента используются мелкодисперсные инструменты (боры с желтой полосой, 12-, 24-, 30-гранные финиры и полиры) (рис. 184а), а также резиновые и силиконовые головки, пластиковые штрипсы. Для полирования и шлифования также применяются диски (со второго по степени дисперсности), особенно для коррекции аппроксимальных граней (рис. 1846).

Гибридный стеклоиономерный цемент рекомендуется использовать при реставрации полостей по III классу, если доступ осуществлен с небной поверхности и оставлена тонкая вестибулярная стенка. Полимерно-модифицированный СИЦ Vitremer (ЗМ ESPE), благодаря эстетике дентина, не будет просвечиваться через эмаль зуба, а оставленный тонкий слой эмали не будет отличаться от вестибулярной поверхности (рис. 185а, б).

При реставрации компомерными материалами подкладочный материал не используется. В этом случае:.

Полость промывается и высушивается.

В полость зуба вносится:.

- или праймер от компомера;.

- или адгезивная система для композиционного материала, которая может использоваться с предварительной подготовкой эмали и дентина (протравливанием) или без протравливания (самопротравливающие системы).

Полость послойно восстанавливается компомерным материалом (слоями не более 2 мм), каждый слой светоотверждается 40 секунд.

Окончательное шлифование и полирование реставрации.

В процессе реставрации для создания плотного контактного пункта необходимо использовать матричную систему. На клиническом приеме для восстановления полостей больших размеров III и IV классов мы предлагаем применять прозрачные контурированные матрицы для моляров и премоляров. Эти матрицы позволяют оптимально передать анатомию медиальной или дистальной овальных граней (рис. 186,187). Для восстановления небольших по объему полостей рекомендуется использовать пластиковые прямые неконтурированные

Рисунок 186

Рисунок 187

Рисунок 188

Рисунок 189

полоски. Пластиковые полоски можно применять для реставрации полостей на «прямых» мезиальных и дистальных гранях нижних фронтальных резцов.

Рассмотрим восстановление небольшого несквозного дефекта центрального и бокового резца. После обработки полости, скашивания эмали устанавливается матричная система.

Адаптируется клин. После этапа кондиционирования и внесения адгезивной системы (рис. 188) композиционный материал вносится в придесневую область (рис. 189), следующая порция в область тела зуба (рис. 190), режущий край восстанавливается в последнюю очередь (рис. 191).

Матрица удаляется, грань 1.1 зуба контурируется дисками, шлифуется и полируется (рис. 192, 193). Затем матрица фиксируется на рядом стоящем зубе, под давлением вносится порция

Рисунок 191

Рисунок 190

Рисунок 194

Рисунок 195

Рисунок 196

пломбировочного материала, при этом клин максимально отжимается к рядом стоящему зубу для улучшения адаптации материала к тканям зуба (рис. 194). После восстановления анатомии зуба грани окончательно шлифуются и полируются (рис. 195,196).

«Сэндвич-техника» (открытая или закрытая методики) с использованием стеклоиономерных цементов при восстановлении полостей III класса применяется в следующих клинических ситуациях:.

- в случае восстановления больших дефектов фронтальной группы зубов аппроксималь-ные грани и контактные поверхности восстанавливаются в конце этапа реставрации; устанавливается матричная полоска; материал рекомендуется вносить поэтапно;.

- наличие кариозной полости, распространяющейся под десну;.

- в случае 2-х полостей по III классу на медиальной и латеральной поверхностях зуба большого объема рекомендуется полностью перекрывать композитом вестибулярную поверхность (схема 15а).

Если полость небольшая, располагается под контактным пунктом, можно использовать методику «открытой сэндвич-техники» (схема 156).

Если полость по объему значительная, то рекомендуется методика закрытой «сэндвич-техники» (схема 15в).

Полости V класса по Блэку не представляют сложности при диагностике. Клинические жалобы: наличие дефекта твердых тканей зуба в пришеечной области, реакция на холодовые раздражители, при чистке зубов (рис. 197) и т.д.

Пришеечные полости болезненны при обработке, поэтому до препарирования обязательно используйте инфильтрационную анестезию.

После изоляции с помощью коффердама или ретракционных нитей раскрывается кариозная полость. Удаляется нависающая эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если полость поддесневая или доходит до уровня десны, всю нависающую эмаль в этой области удалять

не рекомендуется. Некротомию следует производить аккуратно, так как в пришеечной области пульпа располагается близко к поверхности.

При формировании полости в области придесневой стенки рекомендуется препарировать ретенционную бороздку небольшим шаровидным бором (рис. 198).

Этап скашивания эмали выполняется в зависимости от расположения полости (поддесневая или наддесневая).

В наддесневой полости скос препарируется по всему периметру (рис. 199), в придесневой области небольшой (1мм), к режущему краю - 2-3 мм, контуры скоса также волнистые (схема 16а). В поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю -скос 2-3 мм, контуры скоса волнистые (схема 166).

В случае наддесневой полости при пломбировании можно воспользоваться:

Стеклоиономерными цементами (химического отверждения или гибридными). При выборе этого материала учитываются течение кариеса (острое, подострое), месторасположение (премоляры, моляры, фронтальные зубы) (табл. 12,13 - глава 7.3).

Компомерами (обычной консистенции или текучими) (табл. 14 - глава 7.3).

Композиционными материалами повышенной текучести (рис. 200-203).

Микрогибридными композиционными материалами.

Ормокерами, нанокомпозитами.

После препарирования некариозного поражения (рис. 200,201) у данной пациентки использовался текучий композиционный материал Fittek Supreme XT Flowable оттенка АЗ,5Е (рис. 202, 203).

В данном клиническом случае для закрытия абфракционного дефекта (рис. 204, 205) использовали 1 слой нанокомпозиционного материала оттенка АЗ боди (рис. 206, 207).

При пломбировании композиционными материалами или ормокерами первый слой композита рекомендуется вносить на стенку, расположенную ближе к режущему краю зуба. Это связано с большей силой адгезии в этой области (толще эмаль, больше скос). Последующий слой материала вносится на дно полости и только затем на придесневую стенку. Такой метод внесения пломбировочного материала помогает снизить усадку композита, предотвратить стечением времени появление щели в придесневой области (рис. 208а, б).

Этап окончательной обработки материала (полирование и шлифование) производится до удаления коффердама и ретракционных нитей.

В случае поддесневой полости при пломбировании можно применять:

Гибридные стеклоиономерные цементы (так как они обладают низкой растворимостью).

Компомернные материалы (также обладают низкой растворимостью).

Комбинацию стеклоиономерных цементов с композиционными материалами (поддесневая полость заполняется СИЦ, наддесневая заполняется композиционным материалом - методика открытой «сэндвич-техники», схема 17а, б).

Пациент М„ 21 год, обратился в клинику с жалобами на дефект в пришеечной области 4.4 зуба (рис. 209). После анестезии и изоляции с помощью Optidam (Kerr) произведено раскрытие полости шаровидным алмазным бором (рис. 210).

Создание ретенционной борозды в области эмалево-дентинной границы придесневой стенки с помощью шаровидного твердосплавного бора (рис. 211).

Волнистый скос выполнен с помощью фиссурного с круглым кантом мелкодисперсного алмазного бора (рис. 212). Спомощью кариес-маркера определили качество некротомии на дне полости (рис. 213).

На медиальной грани обнаружено небольшое количество деминерализованной эмали (рис. 214). Спомощью маргинального триммера удалена измененная эмаль (рис. 215).

После промывания полости, удалены избытки влаги (рис. 216).

Для восстановления дефекта использовали новый нанокомпозитный стеклоиономерный цемент для эстетических реставраций Ketak N100 оттенка АЗ (рис. 217).

Новый стеклоиономерный гибридный материал содержит наночастицы, которые входят в состав нанокомпозита Filktek Supreme XT.

Введение наночастиц улучшило прочностные характеристики материала, а также эстетику - полируемость и стойкость блеска. Также Ketak N100 обладает всеми преимуществами и свойствами гибридных стеклоиономерных цементов.

Материал находится в кликере, удобен при смешивании, время смешивания составляет 20 секунд (рис. 218, 219).

Полость обрабатывается праймером, который не содержит спирта, им также можно обрабатывать инструмент при работе с материалом (рис. 220). Праймер втирается 15 секунд, распределяется воздухом, светополимеризуется 10 секунд (рис. 221, 222).

Ketak N100 помещается в капсулу и вносится в полость (рис. 223,224), конденсируется инструментом, смоченным праймером (рис. 225).

Материал также можно вносить и с помощью гладилки (рис. 226).

Перед внесением в полость подождите 30 секунд, стеклоиономерный цемент немного изменит консистенцию и станет удобным в работе.

Материал вносится послойно, светополимеризуется в течение 20 секунд. Второй порцией полностью перекрывается дефект. Инструментом, смоченным в праймере.

СИЦ сглаживается (рис. 227,228,229).

Ее можно обрезать и установить под десневой край, прижать клиньями, фиксировать к десневому краю с помощью жидкого коффердама или текучего композита (рис. 240). Для упрощения пломбирования пришеечных полостей используются различные приспособления, например, инструмент МиШНоШегфирмы LM-instruments (рис. 241).

Пациент А. обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект после травмы на вестибулярной поверхности 2.1 зуба (рис. 242, 243).

У пациента диагностирована патология прикуса, скученность зубов после травмы, планируется ортодонтическое лечение (через 1 год).

Удален участок измененной пигментированной эмали, небольшое количество дентина (рис. 244).

Для маскировки пигментации на дентине применили новый наноиономерный реставрационный стеклоцемент Ketak N100 оттенка АЗ (рис. 245).

После внесения праймера использовали слой СИЦ толщиной 1 мм. Светополимери-зовали 20 секунд.

После внесения геля и адгезива, Singl Bond 2 эмалевые валики восстановили из оттенка боди A1 Filtek Supreme XT (рис. 246, 247), между валиками внесли желтый оттенок режущего края (УТ) - рис. 248.

Чтобы создать поперечную исчерченность (линии Ретциуса) на поверхности эмали, можно использовать грубодисперсный острый пиковидный алмазный бор, а затем отполировать поверхность (рис. 249, 250).

Второй способ: после шлифования дисками (рис. 251) использовать финирсострым концом (рис. 252), а затем дополировать поверхность с помощью щеток.

Методика препарирования и реставрации с использованием СИЦ, КОМПОМЕРОВ («СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА»)

Этапы препарирования полостей зубов жевательной группы (раскрытие, некротомия, профилактическое расширение, формирование полости) при пломбировании СИЦ и компомерами существенно не отличаются от препарирования и последующей реставрации композиционными материалами, за исключением следующих нюансов:.

1. Максимальное сохранение твердых тканей зуба при препарировании.

2. Сглаживание эмали зуба после формирования полости.

3. СИЦ не используются в полостях, находящихся в зоне окклюзионного контакта.

Со времени разработки стеклоиономерных цементов материалы подверглись многочисленным усовершенствованиям и модификациям.

СИЦ, существующие на стоматологическом рынке в настоящее время, характеризуются (табл. 10,11):.

- повышенной компресионной прочностью;.

- низкой растворимостью;.

- удобством и быстротой в работе;.

- ускоренной реакций затвердевания; а также:.

- кариестатическим эффектом;.

- биосовместимостью;.

- пространственной стабильностью и отсутствием стресса в процессе отвердевания для твердых тканей зуба;.

3. Сандвич-техника

Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов:

– гибридный композит /микронаполненный композит.

Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов.

Этому методу отдается предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы.

Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

Этапы пломбирования методом сандвич-техники:

1. Очищение зуба от налета

2. Подбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от слюны

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ (рис.95):

А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.

Рис. 95. Наложение прокладки при сэндвич-технике пломбирования кариозных полостей: а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич

7. Протравливание

После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки.

Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости.

Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

Полимеризация происходит в зависимости способа полимеризации (химический или фотоотверждаемый).

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала

10. Окончательная обработка пломбы

11. «Ребондинг» («постбондинг»)

12. Флюоризация реставрируемого зуба

13. Рекомендации пациенту.

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита).

Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.

Положительные стороны сандвич-техники:

1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно

хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы.

2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему

адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями

образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное

3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению

твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса.

4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить такой

недостаток стеклоиономерного цемента, как низкая устойчивость к истиранию.

5). Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить

объем вносимого композитного материала, что уменьшает

полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность

наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин).

7). В ряде клинических ситуаций применение сандвич-техники более

предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали.

Читайте также: