Материал для перекрытия пульпы

Обновлено: 25.04.2024

Прямое покрытие пульпы.

На данный момент остается дискутабельным вопрос о том, что делать при вскрытии пульпы. Чаще всего вскрытие пульпы происходит при препарировании кариозных полостей , при травме зуба , а также при препарировании зуба под полную коронку. Думаю любой стоматолог-ортопед вскрывший полость зуба , направит пациента на эндодонтическое лечение, и это будет наилучшим решением для стоматолога и его пациента. Что же касается лечения кариеса тактика может быть различной , особенно это актуально при лечении зубов с несформированными корнями. Рассмотрим этот вопрос подробнее.

Сохраняет ли пульпа свою жизнеспособность? Какие факторы способствуют этому?

Способ покрытия пульпы зуба для сохранения ее витальности является альтернативой ее удалению. M. Cvek сообщал, что прямое покрытие пульпы так же, как и пульпотомия при травматически обнаженной пульпе, имеет успех лечения в 96% случаев. Он нашел, что время от момента травмы до начала лечения, не имеет важного значения, если перед покрытием пульпы будет удалена ее поверхность с признаками воспаления; площадь обнаженной пульпы также не существенна для успеха ее лечения прямым способом. Установлено, что возраст пациента влияет на результаты применения способа прямого покрытия пульпы. В связи с тем что с возрастом объем пульпы уменьшается и увеличиваются ее фиброзная и кальцифицированная составляющие, успех лечения у пожилых людей ниже, чем у молодых.

Чем же покрывать вскрытый участок пульпы?

Существует ряд препаратов , рекомендованных для непосредственного покрытия пульпы:

Препараты на основе гидроксида кальция
Препараты на основе силиката кальция
Использование светоотверждаемого адгезива.

Наиболее часто применяются препараты на основе гидроксида кальция. Высказывалось предположение, что кальций дифундирует из гидроксида кальция в пульпу и участвует в образовании репаративного дентина. Эксперименты с ионами радиоактивного кальция показали, что они не участвуют в образовании нового дентина. Ионы радиоактивного кальция, введенного внутривенно, были найдены в дентинном мостике. Так было установлено, что кальций для дентинного мостика доставляется кровотоком. Изучение гидроксида кальция дало возможность установить его антибактериальное действие при прямом покрытии пульпы. В то же время сообщалось о некрозе пульпы на глубину до 1,5 мм.

К настоящему времени установлено, что гидрофильные праймеры способны проникать в здоровый дентин и обеспечивать образование прочного гидролизированного или пропитанного смолой слоя дентина. Ch. Сох и Sh. Suzuki наблюдали за реакцией пульпы при использовании Syntac, Gluma, Optibond и НЕМА. Последняя система содержит глютаральдегид. Авторы не наблюдали в пульпе ни воспаления, ни некроза. К такому же результату пришли T. Heitmann и G. Unterbrink , используя глютаральдегид. Адгезивные системы Optibond и Syntac были наложены сразу на вскрытую пульпу. При использовании указанных систем статистически значимых различий в количестве клеток воспаления и фиброзных клеток во все сроки наблюдения отмечено не было, а образование дентинного мостика отмечали только на 90-е сутки. Данные исследования говорят о том, что ответ пульповой ткани на ее прямое покрытие зависит больше от бактериальной инфильтрации, а не от токсичности материала.

Компания Bisco представила новый материал , который сочетает в себе свойства адгезивов и МТА. TheraCal™* LC Light-Cured является модифицированные силикатный материалом на основе силиката кальция модифицированного светоотверждаемой смолой, который выступает в качестве защитного барьера. Он показан для прямого и косвенного покрытия пульпы и в качестве защитной подкладки под реставрационные материалы. Препарат состоит частиц трехкальциевого силиката в гидрофильном мономере, который стимулирует образование мостика гидроксиапатита и вторичного дентина путем высвобождение кальция и щелочной рН. Он получил высокую оценку среди стоматологов.

Далее представлены несколько видео по применению препаратов.

Прямое покрытие пульпы

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

Ближайшие события

Индикаторы обратимого воспаления:

Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
Боль при перкуссии.
Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
Отсутствие реакции на раздражители.
Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

экономичность;
быстрота;
возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

Лечение обратимого пульпита временных зубов

На практике детские стоматологи чаще встречают не кариес, а его осложнение — обратимый или необратимый пульпит. Обратимый пульпит подразумевает наличие патологического процесса только в коронковой части пульпы, при этом корневая часть остается без изменений.

В данной статье будет рассмотрен алгоритм лечения обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации с применением минерал триоксид агрегата (МТА).

МТА в последнее десятилетие признан лучшим материалом для лечения обратимого пульпита. Препараты на его основе являются биосовместимыми, имеют бактерицидные свойства (Рh = 12.5), стимулируют образование цементоподобного вещества и его сцепление с одонтобластами, обладают минерализующим, дентиногенным и остеогенным эффектами. Необходимо помнить, что некоторые препараты на основе МТА окрашивают коронку зуба в серый цвет.

Лечение временных зубов должно выполняться качественно и желательно в одно посещение. Главная цель — исключить риск развития осложнений и необходимость повторного вмешательства, поэтому важно правильно провести дифференциальную диагностику.

Ниже приведены симптомы, характерные для обратимого воспаления пульпы временных зубов:

Пациент предъявляет жалобы на кратковременную боль в области причинного зуба. Боль возникает только от действия раздражителей и не имеет эффекта последействия. Иногда боль может отсутствовать, при этом родители обращают внимание на наличие кариозной полости.
При внешнем осмотре изменение конфигурации лица отсутствует, кожный покров без патологических изменений.
Десна в области причинного зуба без патологических изменений. Но при локализации кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба возможно воспаление межзубного сосочка.
Отсутствуют свищевые ходы и рубцы (признаки свищевых ходов, присутствовавших ранее).
Отсутствует подвижность причинного зуба. Если физиологическая резорбция корня не выражена, то подвижность является признаком воспаления волокон периодонтальной связки зуба, в таком случае обратимое воспаление пульпы исключено.

Наиболее показательный признак обратимого воспаления пульпы — наличие спонтанного гемостаза в течение 4–5 минут после проведения ампутации коронковой пульпы. Если гемостаз не наступает в указанный срок, это является признаком воспаления корневой пульпы, в таком случае следует выполнить ее экстирпацию.

Методика проведения витальной ампутации пульпы временных зубов:

Обезболивание, изоляция рабочего поля системой коффердам.
Некрэктомия с обязательным водяным охлаждением, создание эндодонтического доступа.
Ампутация пульпы твердосплавным бором на низких оборотах до уровня устьев корневых каналов.
Медикаментозная обработка полости и культи пульпы с помощью хлоргексидина биглюконата 2 % (ряд авторов применяют для этой цели гипохлорит натрия).
Спонтанный гемостаз в течение 4–5 минут.
Внесение порции МТА на устья каналов. В своей практике я применяю быстротвердеющий МТА (Рутдент). Время застывания составляет 10 минут, поэтому лечение можно провести в одно посещение.
После застывания МТА наносится изолирующая прокладка СИЦ (ионозит светоотверждаемый).
Реставрация фотополимерным композитом. В случае значительного дефекта коронковой части зуб покрывается стандартной коронкой для временных зубов.
Шлифовка, полировка, окончательная коррекция по прикусу после снятия системы коффердам.

Клинический случай: лечение обратимого пульпита зуба 7.5 у ребенка 7 лет с последующей реставрацией композитным материалом

Рис. 1. Зуб 7.5, кариозная полость располагается на окклюзионной поверхности. На первый взгляд полость незначительного размера.

Рис. 3. На данном фото представлен начальный этап препарирования. Обнажается инфицированный кариозный дентин.

Рис. 4. Проведена некрэктомия, видны точки вскрытия пульпарной камеры. Кровотечения из точек вскрытия нет, что свойственно обратимому пульпиту временных зубов.

Рис. 5. Проведена ампутация коронковой части пульпы, обработка раствором хлоргексидина биглюконата 2 %, наблюдается спонтанный гемостаз.

Рис. 6. На устья наложена лечебная прокладка МТА. Применялся быстротвердеющий препарат, который позволяет закончить реставрацию зуба в это же посещение (время застывания 8–10 минут).

Рис. 7. Зуб восстановлен светоотверждаемым материалом.

Сведения об авторах/Литература

Сарышева Оксана Сергеевна, детский врач-стоматолог, стоматолог-ортодонт, Россия, Краснодар

Sarysheva O. S., Pediatric dentist, orthodontist, Russia, Кrasnodar

350088, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Сормовская, 218

Treatment of reversible pulpitis of deciduous teeth

Аннотация. Статья освещает лечение обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации. Информация будет полезна начинающим детским стоматологам.

Annotation. The article covers the treatment of reversible pulpitis of temporary teeth by the method of vital amputation. Information will be useful to beginner dentists.

Ключевые слова: обратимый пульпит временных зубов; метод витальной ампутации; МТА.
Key words: reversible pulpitis of temporary teeth; vital amputation method; МТА.

Новые варианты при лечении глубокого кариеса

В лечении кариозных процессов важно не только владеть мануальными навыками и быть в курсе новинок пломбировочных материалов, но и также знать биологические особенности кариеса и пульпы зуба. Больше не существует необходимости препарировать зуб, далеко выходя за границы здоровых тканей, напротив, с развитием адгезивной стоматологии, мы стараемся производить иссечение тканей максимально консервативно. Даже удаление тканей, которые потенциально могут быть инфицированы, остается под вопросом.

Данная статья обсуждает лечение глубокого кариозного процесса, а также пытается ответить на некоторые вопросы, поставленные в стоматологической литературе. Необходимо ли удалять все кариозные ткани в каждом клиническом случае (даже когда экскавация близко к пульповой камере)? Может ли кариозный процесс быть остановлен? Какой вид пломбировочного материала обеспечит самый лучший результат для пациента?

Традиционные концепции

В классическом тексте (1908) G.V.Black писал: «Лучше обнажить пульпу зуба, чем оставить ее закрытой лишь слоем размягченного дентина». В тоже самое время Black утверждал, что дантисты должны понимать патанатомию и патофизиологию кариозного процесса, иначе они могут считать себя лишь механиками. Конечно же, стоматологическая наука продвинула наше понимание о кариозном процессе и возможности герметичного пломбирования с воссозданием борозд и фиссур. Сам G.V. Black возможно опроверг бы свое высказывание 100 лет спустя.

Традиционная концепция полного удаления кариозных тканей при глубокой полости была поставлена под сомнение. Абсолютное удаление всех измененных тканей может не являться обязательным для остановки кариозного процесса. Хорошо известно, что бактерии в дентине вызывают воспаление в пульпе. Однако этот слабый воспалительный процесс может быть стимулятором регенерации. Оставление небольшого количества кариозных тканей под пломбой необязательно пагубно повлияет на успех лечения. Короткие исследования от 36 до 45 месяцев показали, что надежно запломбированные полости с кариозным дентином, показали малый процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана и биохимически, и рентгенологически. В данных исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.

Оставление кариозных тканей под пломбой весьма противоречивая концепция. Традиционный подход непрямого покрытия пульпы обычно требует временного пломбирования. Спустя несколько недель или месяцев, зуб повторно раскрывают, удаляют оставшиеся кариозные ткани и пломбируют повторно уже постоянно.

При непрямом методе деминерализованные ткани оставляются в самых глубоких местах полости для предотвращения вскрытия пульпы. Применение такого метода ограничивается пациентами без симптомов воспаления и патологии пульпы. Полное удаление всех кариозных тканей со стенок пульповой камеры необходимо для контроля микроподтека. Поражение может медленно или быстро прогрессировать. Клинически, рентгенологически и бактериологически доказано, что кариозный процесс останавливается. В таких случаях герметичная, хорошо прилегающая по краям реставрация является необходимым условием успешного исхода.

Классическое непрямое покрытие пульпы имеет относительно высокий процент клинического успеха, обнажение пульпы обычно избегается и зуб не беспокоит. Дентин во время второго раскрытия описывается как более сухой, твердый и темный. Со стороны микробиологических анализов обнаруживается уменьшение бактериальной обсемененности. Также существует вероятность, что успех такого лечения будет зависеть и от выбранного материала для пломбирования, но по этому поводу проведено слишком мало исследований. «Действительно, осторожный доступ может быть предпочтителен перед радикальной экскавацией, потому что пульпа обнажается гораздо реже, а герметичное отграничение дентина от микрофлоры полости рта останавливает развитие кариозного процесса. Восстановительные процессы склерозирования дентинных канальцев и образования третичного дентина стимулируются, тем самым снижая проницаемость оставшегося дентина. Микроорганизмы блокируются с одой стороны герметично поставленной пломбой, а с другой - сниженной проницаемостью дентина.

Смена ориентиров

Всеми давно принято, что использование силантов защищает подлежащие структуры зуба, предотвращая аккумуляцию зубного налета и потерю минералов. Совсем недавно, полученные доказательства показали, что купирование неполостных кариозных изменений возможно с применением силантов. Но пока данный неинвазивный способ лечения начального кариеса широко не внедрен в стоматологическую практику.

Кроме того, при оценке отдаленных результатов спустя 1 год, приведенная методика также оказалась более успешной. Такие результаты в очередной раз поставили акцент на важности сохранения дентинного барьера между пульпой и полостью, даже если в нем остаются кариозные очаги.

Совсем недавно необходимость пошагового удаления кариозного дентина снова обсуждалась. Непрямое покрытие пульпы - простая, хорошо встречаемая пациентами, менее дорогая, чем эндодонтия, процедура. Хотя часть микроорганизмов может оставаться активной, этого редко достаточно для развития рецидива: отложение третичного дентина также останавливает процесс распада. Весь инфицированный дентин должен быть полностью удален со всех стенок, однако, может быть немного оставлен по дну полости. Радикальное удаление измененного дентина не является обязательным во всех клинических случаях, так как установленная герметично пломба надежно закрывает полость от микрофлоры полости рта.

Лечебные прокладки: эффект на пульпу зуба

Прокладки достаточно часто устанавливаются под реставрацию для снижения потенциальной полеоперационной чувствительности. Для идеальной прокладки важны следующие характеристики:

1. Способность материала уничтожать микроорганизмы
2. Индукция минерализации
3. Осуществлять плотное прилегание и изоляцию

Послеоперационная чувствительность частично связана с остаточной толщиной дентина (RDT) после препарирования и присутствия некоторого числа микроорганизмов на стенках полости. Никакой материал не сможет защитить пульпу лучше, чем собственный дентин. Остаточная толщина дентина по дну полости является одним самых важных факторов для защиты пульпы от токсинов. Толщина в 0,5 мм сокращает эффект токсинов на 75%, 1мм – 90%, сохранение 2 мм и более – приводит к невероятно малой реакции пульпы или вообще ее полном отсутствии. В ситуациях, когда остается около 0,5 мм применение прокладок особенно важно. Со снижением толщины дентинного слоя снижается выживаемость одонтобластов и сохранность репаративных механизмов.

Реактивное восстановление дентина наблюдалась под полостями как с RTD выше 0,5 мм, так и с RTD меньше 0,25 мм. Однако максимальная активность наблюдалась под полостями с RTD от 0,5 до 0,25. Также восстановление дентина находилось под влиянием выбранного материала (от большего к меньшему: гидроксид кальция, композит, модифицированный СИЦ и цинк-оксид эвгенол). Одонтобласты сохранялись при RTD больше 0,25 мм.

Гидроксид кальция используется в качестве материала для прокладок с 1920-х годов. Благодаря своему pH равному 11, гидроксид кальция сам по себе является бактерицидным, а также нейтрализует кислые продукты бактерий. Высокий pH создает хорошие условия для репарации дентина. Вдобавок, гидроксид кальция обладает способностью мобилизовать факторы роста дентинного матрикса, вызывающего образование нового дентина. Гидроксид кальция является идеальным прокладочным материалом для очень глубоких полостей как при прямом, так и непрямом покрытии пульпы.

Адгезивные смолы могут быть слишком кислыми и вызывать раздражение пульпы. А многие дентинные бондинговые агенты и модифицированные СИЦ вообще токсичны для ткани пульпы. Также прокладки из гидроокиси кальция показывают высокий потенциал для восстановления мягкой ткани зуба, по сравнению с цементами и смолами.

К сожалению, самоотверждаемые прокладки из гидроокиси кальция высоко растворимы и могут рассасываться с течением времени. Традиционные гидроокисные прокладки легко растворяются во время кислотного травления. Компоненты бонда: вода, ацетон, спирт также могут разрушительно действовать на свойства прокладок из кальция. Герметичное закрытие полости поможет стабилизировать поражение и остановить кариозный процесс. Таким образом, если планируется постановка композитной пломбы, поверх гидрооксидной прокладки следует устанавливать защитную прокладку из СИЦ.

Реставрационные материалы, которые обладают антимикробными свойствами, особенно полезны при малоинвазивных и других видах стоматологического вмешательства. Некоторые исследования показывают, что модифицированные СИЦ практически одинаковы с обычными гидроокись кальциевыми прокладками. Оставленный мягким, деминерализованным дентин становится вновь минерализованным после покрытия СИЦ. Это происходит в основном благодаря высвобождению фтора и наличия фосфата кальция в цементе. Этот феномен также называют «лечение пораженного дентина». Однако в некоторых других исследованиях модифицированный СИЦ пагубно влиял на однотобласты, сокращая их количество. Поэтому перед внесением модифицированного СИЦ в глубокую полость рекомендуется проложить хотя бы тонкий слой гидроокиси кальция. Это позволяет осуществить пульпу от повреждения и бактериального микроподтека.

В последние несколько лет проведена презентация MTA (ProRoot MTA Dentsply Tilsa Dental Specialties). Эти силикантные цементы являются антибактериальными, биосовместимыми, имеют высокий pH и позволяют высвобождать биоактивные протеины дентинного матрикса. MTA представляет собой порошок, состоящий из гидрофобного трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и силиката оксида. Также эта смесь содержит небольшое количество других оксидов, что модифицирует ее химические и физические свойства. Добавление жидкости к порошку приводит к образованию коллоидного геля с pH 12,5 (что схоже с гидроксилом кальция), который отверждается до плотной субстанции в течение 3-4 часов. Существует гипотеза, что под воздействием тканевой жидкости трикальций оксид превращается в гидроксид кальция.

Материал обладает слабой растворимостью и слегка более рентгеноконтрастен, чем дентин. Так как MTA весьма слабо устойчив к компрессиям, его не стоит использовать в высокофункциональных зонах. Другой значительный недостаток – это долгое отверждение: несколько часов.

Подводя итог, можно сказать, что процедура лечения в два этапа достаточно часто важна и требует постановки временной пломбы. Непрямое покрытие пульпы лучше проводить в одно посещение. Любая одномоментная реставрация требует нанесения слоя модифицированного СИЦ. MTA - замечательный материал при раскрытии пульпы и эндодонтических манипуляциях. У материала хорошие изолирующие свойства, и некоторые исследования показали больший успех терапии, чем при использовании обычного гидроксида кальция.

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клиническом случае представлен 30-летний пациент с большой кариозной полостью на первом нижнем моляре (Фото 1). Пациент отмечал чувствительность зуба к холодному, в остальном кариес протекал бессимптомно. Тест на холодное подтвердил слова пациента, болевой приступ длился около 30 секунд. Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба. Экскавация кариозного дентина продолжалась, пока дентинная стенка приблизилась к толщине в 1 мм (Фото 2).

Фото 1. Крупная кариозная полость с минимальными симптомами.

Фото 2: Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.

Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (Фото 3). Зуб оставлен для восстановления на 4 месяца. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и выполнен прицельный рентгеновский снимок (Фото 4). Было принято решение восстановить зуб композитом как окончательная реставрация (Фото 5).

Фото 3: Биодентин (Septodont) - временная пломба.

Фото 4: Рентгенография временно запломбированного зуба. Оставшийся кариес хорошо заметен на снимке. На усмотрение стоматолога некоторое количество Биодентина может быть оставлено под постоянную реставрацию.

Фото 5: Окончательная реставрация зуба.

Исходя из опыта автора, применение Биодентина является гораздо более удобным и эффективным по сравнению с MTA. Биодентин является биоактивным материалом для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в эндодонтической практике. Процесс изготовления биосиликатных материалов исключает металлическое загрязнение. Процесс отверждения наступает при увлажнении трикальций силиката, который затем образует кальций-силикатный гель и гидроксид кальция. При соединении этих веществ с фосфат ионами происходит образование преципитата, напоминающего гидроксиапатит. «В месте соединения дентина и материала Биодентин происходит увеличение карбонатных соединений, что свидетельствует о диффузии минералов из материала с созданием гибридной зоны». Биодентин препятствует микроподтеку схоже с модифицированным СИЦ и также имеет антибактериальный эффект.

Биодентин окончательно отверждается через 10-12 минут. Это намного быстрее, чем время отверждения MTA, однако биодентин к тому же проявляет более высокую компрессионную устойчивость. Таким образом, он может с легкостью применять как подходящая временная пломба. Производитель рекомендует использовать материал 2-шагово. На последующем приеме стоматолог формирует нужную ему полость и оставляет на дне слой Биодентина в качестве прокладки, сверху которой устанавливает постоянная реставрация.

Клинический случай 2

Нижний моляр на фото 6 имел дефект амальгамной пломбы с рецидивом кариеса. Пломба удалена, измененный дентин удален. На дно полости при помощи шприца тонким слоем наложена прокладка TheraCal LC (BISCO Dental Products) (Фото 7) и затем отверждена светом в течение 20 секунд. Полость протравлена (Фото 8), промыта, покрыта адгезивом, подсушена и отверждена (Фото 9), теперь зуб готов к постановке постоянной пломбы.

Фото 6: Глубокая экскавация дентина.

Фото 7: В качестве прокладки использован светоотверждаемый модифицированный кальций-силикатный материал TheraCal (BISCO Dental Products).

Фото 8 и 9: Кислотное протравливание и установка пломбы производится поверх прокладки.

TheraCal LC - другой недавно представленный материал, суть которого состоит в объединении положительных свойств гидроксида кальция и модифицированных СИЦ.

Материал обладает сильными механическими характеристиками, низкой растворимостью и может быть отвержден слоем в 1 мм. TheraCal LC является одобренным стимулятором образования гидроксиапатита со способностью индуцировать синтез кристаллов, схоже с продуктами МТА.

Дентинная жидкость, поглощаемая TheraCal, производит высвобождение кальция и гидроксид ионов. Кальций необходим для быстрой стимуляции синтеза апатита, а щелочная среда обеспечивает необходимые условия для восстановления и заживления. TheraCal LC предназначен для использования в качестве изолирующей прокладки, надежно защищающей пульпу. При прямом покрытии пульпы важными аспектами успешного лечения является использование коффердама и контроля пульпарного кровотечения. Материал подходит специалистам, которые хотят облегчить использование обычных прокладок из гидроксида кальция, но, тем не менее, хотят применить плюсы более новых кальций силикатов. TheraCal LC позволяет производить непрямое покрытие пульпы одноэтапно.

Заключение

Сегодня стоматологу необходимо анализировать предыдущий опыт и клинические случаи для осуществления оптимального лечения пациента. На данный момент имеется значительное количество литературы, описывающей успешное непрямое покрытие пульпы. В то же самое время анализ информации позволяет сделать вывод, что прямое покрытие, особенно в зрелых зубах, не может обеспечить такой же успех без эндодонтической терапии. Также существуют ситуации, когда стоматологи предпочитают провести непрямое покрытие и затем осуществить повторный вход в полость для удаления остатков кариозных тканей.

Данная статья показывает, что пошаговая техника удаления дентина не всегда необходима. Новые кальций-силикатные цементы могут быть особенно полезными в таких случаях. Для общего принятия такой концепции, конечно же, необходимо продолжение клинических исследований. Также стоматологам следует знать, что в некоторых случаях материал, покрывающий пульпу, следует удалять не полностью и оставлять под постоянную реставрацию.

Читайте также: