Фиксация цементная и адгезивная
Обновлено: 02.05.2024
Самоадгезивные композитные цементы в практике ортопедической стоматологии
В настоящее время в ортопедической стоматологии для фиксации несъемных конструкций протезов применяются различные виды цементов. Обеспечение ретенции, хорошего краевого прилегания, герметичности непрямых реставраций во многом зависит от этапа цементирования. Данный этап имеет важное значение при достижении высокой клинической эффективности лечения. Cовершенствование цементов неразрывно связано с развитием ортопедической стоматологии и несъемных конструкций зубных протезов.
В течение длительного времени популярными материалами в стоматологии для цементирования несъемных конструкций протезов продолжают оставаться цинк-фосфатные истеклоиономерные цементы. Кроме них, широкое распространение получили стеклоиономерные цементы модифицированные полимерами, которые сохраняют преимущества традиционных стеклоиономерных цементов, а именно выделение фтора и химическую адгезию с тканями зуба, обладая при этом при этом более высокой прочностью, низкой растворимостью в жидкости и меньшим микроподтеканием [22,31].
В настоящее время, по мнению ряда авторов, отмечается определенная тенденция к более широкому и активному применению композиционных цементов [17,19]. Основная причина данной тенденции заключается в том, что цементы этой группы превосходят другие цементы по целому ряду характеристик [26,29,49,55].
Композитные цементы делятся на 2 большие группы:
- Композитные цементы с этапом адгезивной подготовки;
- Композитные цементы без этапа адгезивной подготовки (самоадгезивные).
Применение традиционных или классических композитных цементов связано с протравливанием ортофосфорной кислотой и с адгезивной подготовкой поверхности зубов перед их использованием. Этот этап обеспечивает высокие ретенционные свойства за счет образования гибридного слоя, а также надежную герметичность и изоляцию зубов после цементирования непрямых реставраций. Сложности связанные с необходимостью предварительной адгезивной подготовки [12,48], а именно дополнительные временные затраты, чувствительность к аппликационным ошибкам, случаи возникновения послеоперационной чувствительности ограничивали их более широкое использование в стоматологии.
Дальнейшие разработки привели к появлению нового поколения композитных цементов, известных как самоадгезивные композитные цементы (СКЦ). Эти цементы не требует предварительного протравливания ортофосфорной кислотой твердых тканей зуба, а также нанесения адгезивной системы. Связь возникает за счет низких значений рН таких цементов сразу после замешивания. По данным M. Behr и cоавт. (2004), значение рН меняется от 1 до 6 в течение полимеризации. Цемент на начальном этапе деминерализует, а затем проникает в поверхностный слой твердых тканей зуба, соединяясь при этом с тканями зуба. Особенность заключается в том, что смазанный слой на поверхности культи зуба не удаляется, а частично модифицируется. Механизм полностью не изучен, но предполагается, что связь происходит за счет реакции комплексообразования ионов кальция на поверхности дентина зуба и фосфорной кислоты метакрилатов в цементе [41]. L. Han и соавт. (2007) также считают, что низкие значения рН таких цементов сразу после замешивания играют положительную роль и способствуют протравливанию эмали и дентина. Однако по данным авторов некоторые цементы сохраняют низкие значения рН на протяжении длительного времени после замешивания, что в дальнейшем может негативно влиять на сохранение надежной адгезии таких цементов к тканям зуба.
СКЦ могут быть разделены в соответствии с их реакцией полимеризации на: химического, двойного и светового типов отверждения [47]. С практической точки зрения цементы двойного типа отверждения являются более универсальными по сравнению с двумя другими типами. Применение цементов двойного типа отверждения позволяет врачу проводить выбор в зависимости от клинической ситуации типа полимеризации цемента. При этом интересно отметить, что у цементов двойного типа отверждения тип полимеризации оказывает влияние на их физико-механические свойства после отверждения. T.C. Aguiar и соавт. (2011) указывают на влияние этапа светополимеризации на прочностные характеристики цементов двойного типа отверждения. J.O. Burgess и соавт. (2010) отмечают, что у СКЦ двойного типа отверждения происходит снижение силы связи, стабильности цвета, износоустойчивости в случае их полимеризации только по химическому типу. Поэтому даже при фиксации непрозрачных конструкциий зубных протезов рекомендуется светополимеризация цемента, вытекающего за пределы протеза и доступного для света лампы.
Универсальность
Одним из основных положительных свойств СКЦ является универсальность применения, поскольку данные цементы могут использоваться во многих клинических ситуациях.
Показания к применению:
- Постоянная фиксация керамических, композитных вкладок.
- Постоянная фиксация цельнолитых коронок и мостовидных протезов, включая сплавы драгоценных и недрагоценных металлов.
- Постоянная фиксация металлокерамических коронок и мостовидных протезов, включая сплавы драгоценных и недрагоценных металлов.
- Постоянная фиксация индивидуальных и стандартных штифтовых конструкций.
- Постоянная фиксация адгезивных мостовидных протезов.
Низкая растворимость
Устойчивость цемента к воздействию влаги и низкая растворимость имеет важное значение в профилактике отдаленных осложнений после фиксации несъемных конструкций. На цемент в области границы соединения непрямой реставрации и твердых тканей воздействует слюна, что может привести к вымыванию цемента в этой зоне. Обычно этот процесс протекает более активно при плохом краевом прилегании реставрации [54]. Ряд авторов сообщают о низкой растворимости композитных цементов, отмечая при этом их преимущество по данному критерию перед другими видами цементов[1,12,21]. Устойчивость к воздействию слюны и низкая растворимость цемента имеет особенное значение при фиксации адгезивных мостовидных протезов (рис. 1-5).
 |  |  |
| Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: включенный дефект зубного ряда во фронтальном отделе нижней челюсти | Рис. 2. Новый самоадгезивный цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия) представлен основной и каталитической пастой, которая находится в специальных картриджах и комплектуется канюлями для автоматического замешивания | Рис. 3. Нанесение самоадгезивного цемента на опорные элементы АМП |
 |  | |
| Рис. 4. После фиксации АМП проведено вантовое шинирование зубов с применением арамидной нити | Рис. 5. Внешний вид зубного ряда после завершения лечения |
Низкая величина толщины цементной пленки
Для обеспечения высокой точности позиционирования коронок и вкладок при постоянной фиксации и соответственно хорошего краевого прилегания реставрации и достижение долгосрочного клинического результата при ортопедическом лечении немаловажное значение имеет минимальная толщина цементной пленки.
После фиксации несъемных конструкций зубных протезов, из-за цемента может снижаться точность их краевого прилегания [2,43]. Неслучайно Д. Массирони и соавт. (2008) отмечают, что цементирование не может нивелировать или откорректировать погрешности, возникшие в процессе изготовления протезов, однако могут способствовать их возникновению. P. Magne и соавт. (1999) выявили влияние полимеризационной усадки толстого слоя композитного цемента на образование трещин в керамических винирах после их фиксации. Установлено, что толщина керамического винира должна быть более, чем в 3 раза шире толщины цементной пленки. По данным K. Satoh (1989), окклюзионное завышение коронок из-за слоя цемента при неправильном выполнении этапа фиксации может достигать 334 мкм. При этом также увеличивается краевая щель, в свою очередь может способствовать проникновению токсинов и бактерий под коронку, вызывать повреждения пульпы и вторичный кариес, способствует скоплению налета, приводят к заболеваниям парадонта [54]. По мере увеличения толщины цементной пленки, снижается прочность соединения непрямых реставраций с тканями зуба [28].
Различные цементы требуют разное пространство для оптимального позиционирования непрямых реставраций. По данным J.Wu , P.Wilson (1994) для цинк-фосфатных цементов необходимо больше пространства (не менее 40 мкм), по сравнению с композитными (около 30 мкм). A. Kious и соавт. (2009) считают, что для цементов с толщиной пленки до 25 мкм не требуется формировать специальное пространство.
Первые композитные цементы по минимальной толщине цементной пленки уступали остальным цементам, в том числе и цинк-фосфатному [51,52]. В настоящее время, ситуация изменилась, ряд исследований показывает [6,21,50], что современные композитные цементы, в том числе и самоадгезивные цементы, превосходят большинство других видов цементов по такому показателю, как минимальная толщина цементной пленки.
| Таблица 1. Толщина цементной пленки различных композитных цементов (F. Varjao et al. (2002)) | ||
| Название цемента | Производитель | Толщина цементной пленки (мкм) |
| Enforce | (Dentsply) | 27.7 |
| Nexus | (Kerr) | 34.9 |
| Rely X | (3M-ESPE) | 25.5 |
| Panavia 21 | (Kuraray) | 21.9 |
| Таблица 2. Толщина цементной пленки некоторых самоадгезивных цементов (L.Han et al. (2007)) | ||
| Название цемента | Производитель | Толщина цементной пленки (мкм) |
| Smart Cem | (Dentsply) | 18.4 |
| Maxcem | (Kerr) | 25.7 |
| Relyx Unicem | (3M-ESPE) | 23.2 |
| G-Cem | (GC) | 14.3 |
При применении СКЦ двойного типа отверждения наблюдается более медленное повышение вязкости и длительный период рабочего времени [43], а канюли для автоматического замешивания позволяют существенно сократить время замешивания, что дает еще несколько дополнительных секунд. Этот аспект имеет важное значение при фиксации многоопорных несъемных конструкций зубных протезов (рис. 6-10).
 |  |  |
| Рис. 6. Фронтальная группа зубов нижней челюсти подготовлена к фиксации на постоянный цемент несъемной конструкции | Рис. 7. Цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия) с помощью смесительных канюль сначала вносят небольшими порциями на дно коронок, а затем гладилкой распределяют тонким слоем по стенкам | Рис. 8. Сразу после внесения цемента коронки накладывают на зубы, при этом перед фиксацией в каждый межзубный промежуток протеза вложена зубная нить (флосс) |
 |  | |
| Рис. 9. Применение нити позволяет атравматично провести очистку области десневых сосочков от лишнего цемента | Рис. 10. Металлокерамический протез зафиксирован на зубах нижней челюсти |
Послеоперационная чувствительность
Особенностью работы с витальными зубами (рис. 11-16) являются случаи возникновения послеоперационной чувствительности после фиксации постоянных коронок или покрывных керамических вкладок. При этом одним из возможных причинных факторов может быть цемент для фиксации несъемных протезов [46]. Ошибки при выполнении адгезивной подготовки твердых тканей витальных зубов перед применением композиционных цементов могут привести к возникновению послеоперационной чувствительности и даже к гибели пульпы [3,40]. Установлено, что применение самоадгезивных цементов характеризуется низкой частотой возникновения послеоперационной чувствительности [14,44].
 |  |  |
| Рис. 11. Исходная клиническая ситуация: вторичный кариес и дефекты твердых тканей обнаружены на витальных зубах после снятия старых штампованных коронок | Рис. 12. После лечения кариеса культевая часть зубов восстановлена кор-материалом двойного типа отверждения LuxaCore Dual (DMG, Германия), витальность зубов при этом сохранена | Рис. 13. Вид зубов перед получением оттиска, вокруг зубов уложена ретракционная нить |
 |  |  |
| Рис. 14. Фрагмент двухэтапного двухслойного оттиска с детальным отображением границ препарирования и зубодесневой бороздки | Рис. 15. Металлокерамическая и цельнолитая коронки на модели | Рис. 16. Коронки после фиксации на постоянный цемент. Для профилактики возникновения послеоперационной чувствительности выбран СКЦ |
D. Saad и соавт. (2010) выявили меньшую частоту возникновения послеоперационной чувствительности у самоадгезивных цементов по сравнению классическими композитными цементами, требующими протравливания и предварительной адгезивной подготовки. Представляет интерес исследование, проведенное C.A. de Souza Costa и соавт. (2008), которые сравнивали влияние на пульпу зуба двух цементов СКЦ и композитного с этапом протравливания и адгезивной подготовкой. На 32 премолярах, подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям, были сформированы полости и зафиксированы керамические вкладки с применением вышеуказанных цементов, после чего эти зубы удаляли (через 7 и 60 дней) и проводили гистологическое исследование пульпы зубов. Обнаружено, что применение традиционного композитного цемента с этапом протравливания и и адгезивной подготовкой сопровождается более выраженным воздействием на ткани пульпы зуба по сравнению с СКЦ.
N.Denner и соавт. (2007) проводили сравнительное исследование частоты возникновения послеоперационной чувствительности у витальных зубов после фиксации полных коронок при использовании 2 видов цементов: стеклоиономерного (CИЦ) и СКЦ. У 30 пациентов было установлено 120 коронок, при этом сравнительной анализ по такому показателю, как послеоперационная чувствительность через 24 месяца не выявил разницы в применении обоих цементов. M. Blatz et al. (2013) изучали частоту возникновения послеоперационной чувствительности у витальных зубов после фиксации на них полных коронок с применением СКЦ и СИЦ, модифицированного полимерами. Частота возникновения послеоперационной чувствительности оказалась ниже при фиксации коронок на СКЦ по сравнению с СИЦ, модифицированного полимерами.
Прочная связь с тканями зуба и отсутствие микроподтекания
Прочное соединение цемента с тканями зуба необходимо для обеспечения ретенции несъемной конструкции протеза на протяжении всего срока службы коронок [18,33], а низкая проницаемость цемента способствует профилактики возникновения микроподтекания. При этом в результате воздействия термоциклических и жевательных нагрузок некоторые цементы изменяют свои первоначальные свойства и структуру [13]. Важным свойством цемента является устойчивость к этим воздействиям. По данным ряда авторов композиционные цементы являются одними из наиболее надежных по этому показателю [20,25,34].
Неслучайно для повышения ретенционных свойств коронок в тех случаях, когда низкая высота культевой части зуба или препарирование проведено со значительной конусностью, рекомендуется применение именно композиционных цементов [16,32,55].
В последнее время уделяется большое внимание проблеме микроподтекания под несъемными конструкциями протезов, введен даже новый термин «наноподтекание» [38]. Важное значение в возникновении микроподтекания играет постоянный цемент для фиксации. Применение СКЦ обеспечивает более надежную и герметичную изоляцию культи зуба по сравнению с обычными СИЦ и СИЦ, модифицированными полимерами, что снижает вероятность возникновения микроподтекания под коронками [11,23,36] (рис. 17-22).
 |  |  |
| Рис. 17. Одиночные коронки на модели | Рис. 18. Одна из коронок была с опорой на имплантат | Рис. 19. Для изготовления каркасов коронок использовали различные материалы |
 |  |  |
| Рис. 20. Жевательная поверхность коронок воссоздает анатомические особенности данной группы зубов | Рис. 21. Для фиксации коронок был выбран цемент Permacem 2.0 (DMG, Германия), который обладает высокими показателями адгезии к тканям зуба, металлу и оксиду циркония | Рис. 22. Вид готовой работы в полости рта |
Цементирование циркониевых коронок
Применение коронок на основе каркаса из оксида циркония изготовленных по CAD/CAM технологии, широко применяется в ортопедической стоматологии, в том числе при протезировании на имплантатах (рис). Использование СКЦ для фиксации данного вида протезов показало высокую клиническую эффективность [35,37].
R.P. Palacios с соавт. (2006), сравнивая различные типы цементов для фиксации коронок на основе оксида циркония, пришли к заключению об эффективности применения самоадгезивного композитного цемента для этих целей. F. Nejatidanesh (2011) сравнивал различные виды цементов для фиксации циркониевых коронок на имплантатах и также обнаружили высокую прочность соединения при использовании композиционных цементов.
Заключение
Самоадгезивные композитные цементы (СКЦ) появились позднее всех видов цементов. Ряд научных исследований подтверждают высокую клиническую эффективность данной группы материалов. Первые СКЦ имели ряд недостатков и по многим параметрам уступали аналогичным материалам. Современные СКЦ имеют улучшенные характеристики, что свидетельствует о целесообразности их использования с целью высокой клинической эффективности при протезировании несъемными конструкциями зубных протезов.
Цементация и бондинг: практический подход к пониманию процесса
Клиническая стоматология представляет собой ряд процессов и решений, от которых зависит качество оказываемой помощи. Не исключением является и цементация непрямых реставраций, т. к. в этой области существует несколько опций. Данная статья поможет врачам принять правильное решение при выборе способа фиксации непрямых реставраций.
Модифицированные СИЦ
Самоадгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы
Meron Plus, Voco
RelyX Luting Plus, 3M
RelyX Unicem, 3M
RelyX Ultimate, 3M
Nexus RMGI, Kerr
SpeedCem Plus, Ivoclar Vivadent
Multilink Automix, Ivoclar Vivadent
Maxcem Elite, Kerr
Введение
Стоматологическая цементация претерпела значительные изменения, с тех пор как в 1850 году был представлен цинк-оксид-эвгенольный цемент. Производители постоянно вносят незначительные изменения в состав, что приводит к огромному разнообразию цементов и усложняет процесс выбора материала. С каждым поколением приходят новые показания, рекомендации, рабочие характеристики и технологии.
Как и фиксирующие материалы, значительного развития и разнообразия достигли и сами непрямые реставрации. Ортопедическая стоматология достигла таких высот, которых пионеры этой области не могли даже представить. Тем не менее, неудачи могут случаться, если реставрация неправильно сработана или зацементирована. Даже тип реставрации – вкладка, коронка, винир – может оказывать существенное влияние на выбор фиксирующего цемента.
Данная статья рассматривает наиболее часто используемые цементы с позиции фиксации наиболее популярных реставраций. Основная цель – упростить процесс выбора способа фиксации и фиксирующего материала для практикующих врачей. Осознанный выбор материалов позволяет достигать предсказуемо хороших результатов.
Реставрация
Цемент
Препарирование зуба
Препарирование реставрации
Цемент: только хорошая ретенция
Обеспечить чистоту культи (пемза или щетка)
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Силикат или дисиликат лития
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести самоадгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Керамика усиленная лейцитом
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 9,6 % плавиковой кислотой в течение 1 минуты, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (25-50 мкм оксид алюминия, 1.5-2 бар), нанести праймер на 60 секунд, нанести бонд и адгезивный композитный цемент (следуйте инструкциям производителя)
Цементы
В огромном номенклатурном разнообразии выделяют три основные вида цементов, наиболее широко распространённых в практике и признанных среди стоматологов: химические, адгезивные и самоадгезивные цементы. Каждый из этих видов, имеет не только свои показания, но и индивидуальный протокол для достижения успеха.
Следует особенно подчеркнуть, что не существует универсального цемента, удовлетворяющего всем требованиям любой клинической ситуации, поэтому знания в области материаловедения необходимы.
Химические цементы
Химические цементы просто создают связующую прослойку между зубом и реставрацией. Связь обеспечивается за счет физических факторов, химические связи (бондинг) при этом не образуются.
Модифицированные СИЦ
Традиционные СИЦ используются в стоматологии вот уже более 40 лет. Но в 1990 впервые были представлены модифицированные композитом СИЦ. Модифицированные СИЦ показали лучшие свойства в сравнении с традиционными, за счет добавления в состав мономеров метакрилата. Они имеют лучшую прочность на изгиб, биосовместимость, а также, являясь химическими цементами, обеспечивают более прочную фиксацию.
Модифицированные СИЦ имеют ряд привлекательных для врачей свойств: они высвобождает фторид-ион, не требуют нанесения адгезива и препятствуют возникновению постоперационной чувствительности. Они показаны для многих типов реставраций, хотя существуют сведения о переломах лейцитной и полевошпатной керамики, зацементированной МСИЦ. Для успешной фиксации протезов с помощью МСИЦ, необходимо обеспечить правильную ретенцию и устойчивость.
Композитные цементы
Композитные цементы – это большая группа материалов, включающая множество подкатегорий. Приведенная ниже классификация – наиболее распространена в современной стоматологии. Две основные категории композитных цементов – это адгезивные и самоадгезивные композитные цементы.
Адгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы появились раньше самоадгезивных. Они имеют множество показаний к использованию и должны быть тщательно изучены перед применением. Существуют варианты химического, двойного и светового отверждения. Для обеспечения успеха существует детальный протокол бондинга, включающий в себя предварительную обработку зуба и внутренней поверхности реставрации.
Кроме того, в зависимости от типа адгезива, может понадобиться дополнительный силановый связующий агент для связи с поверхностью реставрации. Доступно множество оттенков, а также пробники (зависит от производителя).
Самоадгезивные композитные цементы
САКЦ часто называют «универсальными цементами». Имея начальный уровень рН 2,1-2,3, они в состоянии протравить зуб, в то время как мономеры, входящие в их состав обеспечивают связь с зубом без нанесения отдельного праймера или бонда (не рекомендуется большинством производителей). Большинство этих материалов – двойного отверждения, и хотя сила сцепки не такая как у адгезивных цементов, при световой активации схватывания эти показатели улучшаются. Показания к применению обширные: коронки, мосты, вкладки из любых материалов. Тем не менее, виниры не рекомендуется фиксировать с помощью САКЦ, т. к. в последствие возможно изменение цвета.
Реставрации
Согласно данным лаборатории Glidewell, на первом месте по популярности стоят циркониевые реставрации (цельные или послойные). На втором месте с большим отрывом реставрации из силиката или дисиликата лития. На третьем месте коронки на основе драгоценных и полудрагоценных металлов. Каждый тип имеет индивидуальные особенности цементации.
Керамика и стеклокерамика
Многие врачи ошибочно считают, что керамика и стеклокерамика это одно и то же. Важно понимать, что керамика подразделяется на три основные категории: собственно стеклокерамика, частично-наполненная стеклокерамика и поликристаллическая керамика. Все эти материалы имеют специфические свойства и требуют индивидуального подхода.
Собственно стеклокерамика
Этот тип керамики состоит из полевошпатных минералов и оксида алюминия. Обычно такую керамику называют полевошпатной керамикой. Стеклокерамика обладает высокой эстетичностью и может быть использована для коронок, виниров, вкладок и др.
Из-за повышенной хрупкости, реставрации из стеклокерамики рекомендуется фиксировать с помощью адгезивных композитных цементов. Для успешного бондинга внутреннюю поверхность реставрации рекомендуется протравить 9,6 % плавиковой кислотой в течение минимум 1 минуты (максимум 2,5 минуты), затем нанести МДФ праймер на одну минуту и раздуть воздухом.
Частично-наполненная стеклокерамика
ЧНС состоит из разных типов и количеств частиц, заполняющих стеклянную матрицу. Прочность этих материалов обусловлена большим количеством встроенных в матрицу частиц и меньшим количеством стеклянного матрикса. Выделяют три наиболее известных вида: усиленные лейцитом, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный оксид алюминия. Прочность данных видов керамики возрастает от первого к третьему, и зависит от наполнителя стеклянного матрикса. Данные материалы показаны для изготовления коронок, виниров, вкладок.
Все три вида материалов фиксируются по-разному:
- Для лейцитной керамики – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение одной минуты, адгезивное цементирование
- Для дисиликата лития – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд
- Для керамики на основе оксида алюминия – пескоструйная обработка оксидом алюминия или оксидом кремния.
На мой взгляд, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный алюминий – идеальные варианты для адгезивной цементации (адгезивными и самоадгезивными цементами). Возможно цементирование таких реставраций и модифицированными СИЦ, использование силанового праймера не показано.
Поликристаллическая керамика
Поликристаллическая керамика – это плотно спеченный оксид алюминия или оксид циркония. Согласно данным лаборатории Glidewell, оксид циркония является самым популярным материалом среди стоматологов. Реставрации из этого материала имеют множество показаний в стоматологии, включая полные коронки. И оксид алюминия, и оксид циркония -безкремниевые и безметалловые материалы, следовательно, требуют отличного от обычной керамики обращения.
Ретенционные элементы культи играют немаловажную роль в выборе цемента. Реставрации могут быть зацементированы обычным цементом (модифицированные СИЦ), если культя имеет хорошие ретенционные характеристики. Бондинг возможен при соблюдении технологии. Доктор Marcus Blatz предложил единый концепт бондинга циркониевых реставраций. Внутренняя поверхность должна быть обработана пескоструйным аппаратом с использованием оксида алюминия 50-60 мкм, под давлением 2 бар. Затем поверхность обрабатывается праймером для циркония или алюминия. Заключительный этап – нанесение композитного цемента двойного или химического отверждения. Важно не использовать цемент светового отверждения, т. к. он полностью не полимеризуется.
Гибридная керамика
Гибридная керамика, впервые представленная в 2012 году, это новейший материал для изготовления непрямых реставраций. Существует несколько материалов данного вида. Все они состоят из керамических частиц, встроенных в композитную матрицу, до 80 % наполненности. Каждый производитель перечисляет разные показания, но все материалы этой группы подходят для изготовления коронок, виниров, вкладок и коронок на имплантаты.
Эти материалы привлекательны для пользователей CAD/CAM, т. к. быстро изготавливаются и не требуют обжига. Каждый материал имеет уникальный протокол бондинга. Его соблюдение чрезвычайно важно для надежной адгезии. Из-за вариаций в составе необходимо чётко соблюдать все рекомендации производителя для достижения отличного результата.
Для фиксации я рекомендую использовать адгезивный композитный цемент двойного отверждения, так как данные цементы хорошо сочетаются с гибридной керамикой. Пескоструйная обработка необходима, а вот плавиковая кислота противопоказана для большинства реставраций данного вида.
Реставрации на основе металлов
Реставрации на основе металлов утратили свою популярность в современной стоматологии (Glidewell Dental Laboratories, 2018). Несмотря на наличие некоторых вариаций в металлических конструкциях, они могут быть зацементированы по аналогии с реставрациями на основе алюминия или циркония. С одинаковым успехом можно использовать модифицированные СИЦ или композитные цементы двойного или химического отверждения. При использовании композитного цемента, необходимость применения праймера для металла является спорной, но неблагоприятного эффекта от его применения замечено не было.
Клинический случай
Принято решение заменить старую металлокерамическую коронку зуба 25 на реставрацию из IPS E.max press – частично-наполненная стеклокерамика на основе дисиликата лития.
Реставрация может быть зацементирована с помощью МСИЦ, самоадгезивного или адгезивного композитного цемента. Реставрации на основе дисиликата лития я предпочитаю фиксировать с использованием адгезивных цеменов в отличие от реставраций на основе оксида циркония. Это связано с меньшей прочностью данных реставраций.
Реставрация была протравлена 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, так как это не было сделано в лаборатории. Затем внутренняя поверхность реставрации была обработана спиртом. Нанесен керамический бонд от Voco, экспозиция 60 секунд. Перед нанесением цемента, бонд был раздут пустером для равномерности (Рис. 1).
Проведено обезболивание зуба для уменьшения чувствительности в процессе цементации. После наступления анестезии культя зуба обработана 2 % хлоргексидином от Ultradent (Рис. 2). Этот этап необязателен, но хлоргексидин - хороший антисептик и не снижает силу сцепления. Затем был нанесен Futurabond U от Voco на 20 секунд и аккуратно раздут в течение 5 секунд (Рис. 3).
После подготовки реставрации и зуба был нанесен цемент Bifix QM от Voco, и реставрация аккуратно зафиксирована на зуб под небольшим давлением (Рис. 4). После установки реставрация была засвечена в течение 2 секунд (Рис. 5). Излишки цемента без труда удалены с помощью гладилки (Рис. 6), реставрация окончательно отполирована (Рис. 7-8).
Заключение
Цементация реставраций представляет врачу множество вариантов. В практике выбор материала часто зависит от предпочтений врача. Чтобы сделать правильный выбор, врач должен предварительно оценить зуб и реставрацию. Знания и умение ориентироваться в огромном разнообразии имеющихся материалов помогут выбрать наилучший вариант для каждого конкретного случая.
Об авторе
Д-р Чад Дуплантис получил ученую степень (DDS) в Университете Техаса в 1999 году. Ведет частную практику с 2000 года в Форт-Уэрте, Техас. Специализируется на эстетической стоматологии. Д-р Дуплантис всегда интересовался высокими технологиями в стоматологии и пользуется CAD/CAM в своей практике с 2004 года. Является клиническим консультантом Glidewell Laboratories.
Классификация Композитных цементов
Композитные цементы могут быть классифицированы по нескольким критериям, однако обычно их классифицируют по способу полимеризации, подразделяя на цементы химического отверждения, светового и двойного отверждения.
Эти системы состоят из двух паст. Одна содержит инициатор реакции полимеризации, а именно бензоил пероксид, вторая - активатор, которым является третичный амин. После смешивания происходит активация реакции полимеризации.
Такой тип цемента должен быть использован, когда невозможна адекватная световая полимеризация, например при большой толщине непрямой реставрации (2,5 мм), и для фиксации металлокерамических конструкций, штифтов и вкладок.
Достоинства, недостатки и примеры композитных цементов химического отверждения представлены в табл. 7.2-7.3.
Достоинства
Недостатки
Высокая степень трансформации
Рабочее время
Таблица 7.3. Пример композитных цементов химического отверждения
Производитель
Bistite II SC
J. Morita(Irvine, CA, США)
Bisco (Schaumburg, IL, США)
С&В Metabond
Par/ce//(Farmingdale, NY, США)
Jeneric Pentron (Wallingford, CT, США)
Dentsply Caulk (York, PA, США)
Panavia 21
Kuraray (Okayama, Япония)
Предназначен для фиксации металлокерамических коронок.
Большинство композитных цементов светового отверждения имеет катализирующие пасты. которые позволяют использовать их как цемент двойного отверждения.
Эти цементы содержат светочувствительные молекулы (камфорохинон), которые абсорбируют энергию света и действуют как амины, вызывая образование свободных радикалов, инициирующих реакцию полимеризации. В связи с отсутствием химического активатора полимеризации рабочее время с этим материалом контролируется оператором, это позволяет контролировать адаптацию и более эффективное удаление излишков цемента.
Эти цементы применяются для фиксации керамических и композитных виниров, а также других видов непрямых реставраций, которые пропускают свет и позволяют активировать полимеризацию цемента.
Достоинства, недостатки и примеры композитных цементов световой полимеризации приведены в табл. 7.4-7.5.
Таблица 7.4. Достоинства и недостатки композитных цементов светового отверждения
Изготовление металлокерамики, препарирования зубов
Испытайте совершенство Cergo: Натуральную эстетику и материал Керамика для прессования Cergo в комбинации с облицовочной керамикой Duceragold используется для изготовления высокоэстетичных и биологически совместимых зуботехнических реставраций, таких как виниры, вкладки, накладки и единичные коронки в рамках системы GoldenGate.
Естественному зубу соответствуют как внешний вид, так и свойства материала: прессованная керамика Cergo и облицовочная керамика Duceragold объединяют преимущества великолепного базового материала с преимуществами гидротермальной керамики, главными особенностями которой являются гладкость и близкая к природной твердость поверхности, а также идентичные естественным показатели по истираемости.
Благодаря Cergo и Duceragold пациент, стоматолог и лаборатория получают результаты во многом схожие с естественными зубами: по цвету, форме, обладающие восхитительной игрой света, которую обуславливает прозрачность Cergo и совершенствует ее комбинация облицовочной керамикой Duceragold.
Многое говорит за Cergo:
Но еще больше впечатляют результаты
Благодаря Cergo на Вашей стороне все преимущества: эстетика, практичность и экономичность.
Великолепные технические характеристики и практические преимущества подтверждают это в равной мере.
Сergo представляет собой стоматологическую керамику 2 типа, 1 класс.
■ Устойчивость на излом: 100—120 МПа.
■ Гидролизная устойчивость: потери веса < 100 ммг / см 2 .
■ Температура прессования: 980 °С.
■ Твердость по Викерсу: 470—530 HVO2.
■ Тест с обычными коронками: около 700 Н.
■ КТР: идеально соответствует облицовочной керамике Duceragold.
■ Гладкая, легко полируемая поверхность благодаря однородной микроструктуре лейцитов.
■ Особо мягкие поверхности, щадящие зубы-антагонисты.
■ Долгий срок службы реставрации благодаря высокой устойчивости к смене температур.
Адгезивная фиксация цельнокерамических реставраций 1. Кондиционирование реставрации
— Временные коронки зафиксированы цементом, не содержащим эвгенол.
— Точность припасовки реставрации проконтролирована (БЕЗ КОНТРОЛЯ ОККЛЮЗИИ).
— Эстетическая примерка выполнена во влажной среде для оптимальной оценки цвета.
— Создано абсолютно сухое рабочее поле с использованием коффердама.
— Используются вспомогательные средства для установки реставрации.
— Для получения микроретенции внутренние поверхности реставрации необходимо протравить с использованием Porcelain Gel Etch, Ultradent. Вкладка из Cergo со стороны основания при 500-кратном увеличении. Перед кондиционированием с применением Porcelain Gel Etch, Ultradent.
После кондиционирования с Porcelain Gel Etch, Ultradent. — Хорошо зарекомендовали себя также следующие препараты и рабочие показатели (при этом, од-
— Vita Ceramics Etch, Vita Zahnfabrik, 5%-ная фтористоводородная кислота, время протравливания 4 минуты.
— Porcelain Gel Etch, Ultradent, 9—10%-ная фтористоводородная кислота, время протравливания 2 минуты.
— После этого реставрация тщательно промывается под проточной водой. Возможные остатки кислоты удаляются с помощью смеси сжатого воздуха и воды (насадка Sprayvit), работа просушивается потоком воздуха.
— Внутренние поверхности силанизируются (время воздействия: 1 минута), можно использовать любые имеющиеся на рынке силановые растворы, например, Calibra Silane Coupling Agent, Dentsply; MonobondS, Ivoclar Vivadent; Ultradent Silane, Ultradent.
— В заключение на внутренние поверхности наносится адгезив (например, Prime&Bond NT, Dentsply; Optibond FL, Kerr Dental), который после короткого времени воздействия в течение 20 секунд распределяется тонким слоем под действием сильного потока воздуха. До установки в полости необходимо защищать реставрацию от попадания лучей света для того, чтобы избежать отвердения бондинга.
Примечание:силан, адгезив и цемент использовать из одной системы! нако, необходимо учитывать данные производителя используемой керамики):
2. Кондиционирование полости _
— При условии абсолютно сухого рабочего поля (коффердам) полость очищается пастой, не содержащей фториды, чтобы тщательно удалить органический материал и остатки цемента.
— Области эмали протравить в течение 30 секунд 35%-ной фосфорной кислотой.
— Важно: есть опасность загрязнения соседнего зуба, поэтому необходимо защитить соседний зуб с помощью пластмассовой матрицы.
— Область дентина кондиционировать в течение 15 секунд 35%-ной фосфорной кислотой. — Праймер (например, Optibond FL, Kerr Dental) нанести согласно инструкции производителя и «втирать» в течение 20 секунд. Затемнить обрабатываемую область, отвернув операционный светильник. Иначе существует опасность преждевременного отвердения наносимого бонда, что негативно влияет на припасовку работы.
— Для эффективного проникновения в кондиционированный дентин адгезив должен воздействовать минимум 20 секунд.
— На протяжении времени воздействия внутренние поверхности реставрации обрабатываются бондом, как уже ранее описано. Нанесенный на реставрацию и в полость бонд распределяется воздухом тонким слоем. Внимание: Бонд ни в коем случае не подвергать светополимеризации.
— Как только бонд начинает действовать в полости, ассистент готовит смесь двухкомпонентного цемента (например, Calibra, Dentsply; Variolink II, Ivoclar Vivadent; Compolute, 3M Espe) предварительно выбранного цвета. Для вкладок из прессованной керамики рекомендуется жидкотекучая консистенция.
— Смешанный цемент вносится в полость шпателем Хайдеманн или одноразовой кисточкой. Реставрация размещается свободно, излишки цемента удаляются шариком.
— Теперь реставрацию необходимо установить в окончательную позицию и зафиксировать при легком давлении (например, шаровидным штопфером). Ассистент удаляет возможные имеющиеся излишки цемента шариком. В аппроксимальной области рекомендуется очистка с помощью суперфлоса.
— Светополимеризация осуществляется в течение 40 секунд на каждую поверхность реставрации: вкладка с 3 поверхностями = 120 секунд, цельная коронка = 200 секунд. б) Ультразвуковая техника.
— После кондиционирования полости и реставрации можно использовать светоотверждаемый пломбировочный материал (например, Variolink Ultra, Ivoclar Vivadent; Sono-Cem, 3M Espe).
— Реставрация размещается в полости свободно, с помощью насадки для ультразвукового цементирования помещается в окончательную позицию и фиксируется.
— Лишний материал удаляется шпателем Хайдеманн или стоматологическим зондом.
— Цементный шов заравнивается с помощью кратковременной активации ультразвуковой насадки.
— Перед светополимеризацией аппроксимальные участки очищаются с помощью стоматологического зонда и суперфлосса.
— Светополимеризация осуществляется в течение 40 секунд на каждую поверхность работы: вкладка с 3 поверхностями = 120 секунд, цельная коронка = 200 секунд. 4. Обработка и полировка
— Для обработки и придания формы реставрации (выверка окклюзии) хорошо зарекомендовали себя алмазные инструменты (например, 390EF.314.016, 860EF.314.012, Gebr.Brasseler, Lemgo).
— Для полировки подходят керамические полировальные насадки (например, New Generation Ceramic Polishers, Identoflex; Dialite II Set, Komet) или полировочные инструменты с пропиткой из алмазной пасты (например, Diafinish E, Renfert).
— После адгезивного цементирования не следует забывать обработку фтором и обработку слизистой оболочки ротовой полости. Рекомендации по препарированию Необходимо учитывать:
— Для обеспечения стабильности конструкции под реставрацию из Cergo необходимо запланировать достаточное пространство.
— Для избежания напряжений необходимо отказаться от острых внутренних краев и углов.
— Следует избегать поднутрений.
— Глубокие полости должны быть скорректированы доктором с помощью пломбировочного материала.
— Особого внимания требует форма края.
— Толщина стенок должна быть максимально равномерной.
— При препарировании фронтальных и жевательных зубов следует обратить внимание на то, чтобы соблюдалось процентное соотношение: 50% материал каркаса и 50%
— Для вкладок,накладок и виниров должно быть следующее соотношение: 75% — материал каркаса и 25% — облицовочный материал.
При препарировании фронтальных и жевательных зубов уменьшение анатомической формы должно осуществляться, как указано выше.
Читайте также: